Fisiopatología
Se han planteado tres hipótesis sobre la fisiopatología del SQTL (12):
1.- Desbalance adrenérgico
2.- Alteración miocárdica intrínseca
3.- Acortamiento inadecuado del QT durante
incrementos de la frecuencia cardíaca
La aparición de síntomas asociado con episodios de ansiedad , stress o ejercicio sugieren que el sistema adrenérgico juega un papel importante en el síndrome . Por otra parte , el bloqueo o ablación del núcleo estrellado izquierdo produce disminución del QT , mientras que la del la ablación del núcleo estrellado derecho produce alargamiento del QT . Vincent (13) encontró una frecuencia cardíaca en reposo , significativamente menor en recién nacidos y en menores de 3 años con síndrome de Romano Ward cuando se comparaban con el grupo control , lo cual, no ocurría en niños mayores de 3 años ni en adultos , interpretando éstos resultados como originados por una deficiencia simpática derecha que se manifestaría en edades muy tempranas donde el tono simpático es alto y contribuye de manera significativa a la frecuencia cardiaca en reposo, pero no tendría manifestación clínica a mayor edad donde el control de la frecuencia cardíaca es predominantemente parasimpático .. Gohl y col (14) evaluaron la hipótesis del desbalance adrenérgico por medio de cintigrafía de la vía eférente cardíaca simpática con I-123-MIBG , utilizando la tomografía de emisión de positrones (SPECT) . Los resultados evidenciaron una distribución uniforme del marcador en los voluntarios sanos , mientras que en los pacientes con síndrome de QT largo y arritmia ventricular tipo torsades des pointes se observo reducción o desaparición del marcador en la pared inferior e inferoseptal del ventrículo izquierdo , refiriendo los autores esto como desnervación miocardica simpática congénita . Zipes (14) plantea que el problema no se encuentra en una mayor actividad del ganglio izquierdo o derecho , sino que el ganglio del lado izquierda inerva la mayoría del miocardio ventricular siendo el contenido de norepinefrina mayor en el ventrículo izquierdo . En base a esto , la estimulación del ganglio izquierdo produciría una mayor liberación de norepinefrina , lo que sería, la base arritmogénica real , más que un desbalance entre el ganglio derecho e izquierdo . La presencia de post-potenciales tempranos originados por alteraciones en el funcionamiento de los canales iónicos sería el sustrato para que un aumento de norepinefrina pudiese originar aumento en la amplitud de estos potenciales y así originar arritmias ventriculares. En base a éstas teorías ,se ha utilizado la ablación del núcleo estrellado izquierdo como tratamiento . Debido a la posibilidad de que la inervación cardíaca pudiese tener un papel relevante en le síndrome de QT largo , Till y col (15) realizaron un autotransplante cardíaco en un niño de 5 años con el fin de lograr la denervación cardíaca , sin embargo, no resulto exitoso y el niño continuó. presentando cuadros sincopales y muerte súbita originados por torsades des pointes . Este caso parece evidenciar que el problema no se encuentra en la enervación cardíacas simpática , sino en la propia célula miocardica , aún cuando la aparición de síntomas relacionados con episodios de descarga adrenérgica parecen mostrar el papel de disparador del sistema simpático.
La estimulación alfa , por otra parte , ha demostrado importancia en las arritmias relacionadas con isquemia , sin embargo su importancia en otras situaciones clínicas no ha sido claramente demostrada . El boqueo de los receptores alfa-1 ha demostrado disminuir la prolongación del potencial de acción , la aparición de post-potenciales y arritmias ventriculares , por lo cual la posibilidad de utilizar bloqueantes alfa en los pacientes con sind de QT largo está planteada (14).
Alteración miocárdica intrínseca (12)
La alternancia de la onda T parece estar relacionada con alteraciones del potencial de acción de las células miocardicas y no de las células epicárdicas o endocárdicas , ésta alteración originaría un aumento en la dispersión de la repolarización durante latidos alternos y el potencial desarrollo de torsades des pointes. Ésta alternancia eléctrica parece relacionarse con un incremento del Calcio intracelular (17) liberado por el retículo sarcoplásmico , ya que ésta alteración logra eliminarse desde el punto de vista experimental con la administración de un bloquante de retículo sarcoplásmico como la rianodina o con depleción de calcio del retículo sarcoplásmico .
Acortamiento inadecuado del QT durante incrementos de la frecuencia cardíaca (18)
Esta hipótesis ha sido planteada por Attwell y Lee (10), quienes se basan en un conocido hecho ECG de que en los pacientes con SQTL cuando ocurre aumento de la frecuencia cardíaca no se produce una reducción rápida de la duración del intervalo QT , lo cual facilitaría la aparición arritmias ventriculares. Las evidencias actuales no parecen demostrar que éste sea el mecanismo primario del SQTL.
