Clínica

El dolor es el síntoma más frecuente e importante, si bien puede ser poco relevante en pacientes muy jóvenes, en ancianos, psicóticos o en enfermos tratados con glucocorticoides. Su localización se relaciona con la enfermedad causal y con el carácter difuso o localizado de la inflamación, de forma que en el primer caso se extiende a todo el abdomen y en el segundo se limita al área afectada. A este síntoma suele asociarse distensión abdominal, anorexia, náuseas, vómitos y constipación, aún cuando hay casos que pueden presentarse con diarrea irritativa. El dolor empeora con los movimientos y con la respiración por lo que es frecuente encontrar al paciente inmóvil, con ausencia de respiración abdominal y con las rodillas flexionadas. Generalmente hay fiebre de 38 - 40°C, taquicardia, polipnea, oliguria, facie hipocrática característica de rasgos afilados, sudoración ligosa y fría, mucosas y axilas secas e hipotensión. En las peritonitis generalizadas el shock suele estar presente. Los ruidos intestinales están muy disminuídos o ausentes, existe acentuada sensibilidad abdominal, contractura muscular involuntaria y dolor a la descompresión brusca del abdomen (Signo de Blumberg +). La exploración física debe completarse con el examen rectal y vaginal, para detectar sensibilidad o masas en la región pelviana, y con la búsqueda de los signos del psoas, obturadores y aductores. El laboratorio muestra leucocitosis, con marcada neutrofilia y formas juveniles, hemoconcentración y acidosis metabólica, en la radiografía de abdomen simple ( de pie y en decúbito ) suele existir dilatación de asas intestinales con niveles hidroaéreos. En caso de perforación se encuentra pneumoperitoneo en el 60 - 75% de los enfermos. En otros pacientes puede demostrarse la presencia de líquido libre peritoneal y hallazgos compatibles con absceso intrabdominal. En estos casos la ecotomografía y la TAC tienen un rol importante, tanto del punto de vista diagnóstico como terapéutico, en algunos casos, al permitir la punción percutánea para aspirar o instalar un catéter de drenaje. Igualmente, permiten dirigir una punción abdominal diagnóstica. Si existen dudas del diagnóstico, el análisis del lavado peritoneal con 1 litro de solución salina puede ayudar a confirmar la existencia de peritonitis. El 2 - 15% de todas las ascitis infectadas son peritonitis secundarias y en consecuencia, potencialmente quirúrgicas. El diagnóstico diferencial con la peritonitis bacteriana espontánea (primaria) de la cirrosis hepática suele ser difícil de realizar, basándose exclusivamente en datos clínicos. La presencia de un líquido ascítico notablemente neutrófilo (>10000/mm3), el carácter polimicrobiano de la infección, una concentración de proteínas totales (< 50 mgrs/dl) y el aumento de la LDH (> 250 U/ml o superior a los valores séricos) son datos de gran utilidad a favor de la peritonitis secundaria.