Prescripción de profilaxia antimalárica

Las siguientes preguntas deben ser respondidas antes de prescribir profilaxia antimalárica

• ¿Se expondrá realmente el viajero a la infección malárica?
• ¿Visitará el viajero una zona de transmisión de P. falciparum resistente?
• ¿Tendrá el viajero rápido acceso a una atención médica adecuada (incluyendo facilidades para la realización de extendidos y gotas gruesas diagnósticas confiables) de ocurrir síntomas compatibles con malaria?
• ¿Existen contraindicaciones para el empleo de un medicamento antimalárico en particular?

El panel consideró que en el caso específico de Venezuela, la mayor parte de los viajeros nacionales están en capacidad de obtener una atención médica apropiada y rápida en el caso de presentar síntomas sugestivos de malaria y, por lo tanto, no requerirían quimioprofilaxis o autotratamiento de rutina.
En las áreas de transmisión exclusiva por P. vivax, los participantes consideraron que pudiera ofrecerse la opción de quimioprofilaxis a los individuos con riesgo especial u ocupaciones de alta responsabilidad o con actividades críticas, que planifiquen permanencias mayores de 10 días en el área endémica, tales como personal militar, profesionales con actividad en áreas remotas, inmunocompro-metidos y esplenectomizados. En tales casos, el esquema recomendado es la combinación estándar de Cloroquina, para profilaxis supresiva, en combinación con Primaquina, esta última al regresar del área endémica, como profilaxis terminal.
En las áreas con presencia o predominio de P. falciparum, los participantes no consideran conveniente la utilización del esquema antes mencionado, en vista de los datos actualmente disponibles sobre la baja sensibilidad del parásito en el país. En el caso de individuos pertenecientes a grupos de riesgo u ocupaciones especiales o de los viajeros que programen permanecer más de dos semanas en zonas de difícil acceso, en donde no es posible asegurar una rápida atención médica o no existan facilidades adecuadas de diagnóstico o tratamiento, se debe ofrecer la posibilidad de quimioprofilaxis de acuerdo a los siguientes criterios:

Mefloquina, en aquellos viajeros provenientes del exterior con acceso al medicamento que no tengan contraindicaciones para su uso (convulsiones, historia de enfermedades psiquiátricas serias, arritmias de conducción, reacciones severas a la Mefloquina en el pasado).

Doxiciclina, en aquellos viajeros con permanencia corta (<21 días) en el área endémica, en quienes no es posible o recomendable utilizar Mefloquina y que no tengan contraindicación para el empleo del producto (embarazadas, lactantes, niños < 8 años). La mayor limitación de doxiciclina es la frecuente ocurrencia de intolerancia gástrica con su uso prolongado. Ocasionalmente, puede inducir fotosensibilización, exantemas y flujos vaginales por cambio de la flora.

Cloroquina, en vista de su alta tolerancia, bajo costo y fácil accesibilidad, cuando no sea posible utilizar Mefloquina o Doxiciclina. Advirtiendo sobre las limitaciones de su empleo en las áreas con cepas resistentes de P. falciparum.

Primaquina, en base a la limitada experiencia recientemente acumulada en diversos países, la cual sugiere una alta eficacia en la prevención de infecciones tanto por P. falciparum como por P. vivax.

Finalmente, en casos especiales, los participantes considerarían la posibilidad de recomendar autotratamiento, como complemento de la quimioprofilaxis, mediante la utilización de Mefloquina (preferible), Quinina o Doxiciclina, de acuerdo al tipo de paciente.

Debe enfatizarse que la utilización por el viajero de cualquier esquema efectivo de quimioprofilaxis no confiere, en la práctica, una protección absoluta y nunca debe ser un sustituto de otras medidas complementarias que permiten reducir el riesgo de infección, mediante la disminución del número de picaduras.

Los viajeros pueden reducir, marcadamente, la probabilidad de adquirir malaria con adaptaciones sutiles en su comportamiento. En las horas crepusculares, en las cuales los anofelinos exhiben su mayor actividad, es recomendable abandonar actividades realizadas en los sitios en donde no es posible protegerse fácilmente de la picaduras (ej., caminar en trochas a través de zonas boscosas, en campo abierto o en la cercanía de pantanos o lagunas). Si la exposición es inevitable, el viajero debe usar vestimenta que proteja de la picadura de los mosquitos, tales como ropa gruesa, camisas de manga larga y pantalones largos. Debe aplicarse repelente de insectos en la piel expuesta (preparaciones con <35% de dietiltoluamida [DEET] son adecuadas). Una aplicación con atomizador de permetrina sobre la ropa repele a los mosquitos durante varias semanas, aun después de haber sido lavada.

En espacios cerrados, se puede rociar con un atomizador de un insecticida ordinario, de uso doméstico, para insectos voladores. En espacios abiertos, se puede quemar espirales o recipientes con repelentes. Los mosquiteros de cama o de hamacas, cuando utilizados en forma correcta, ofrecen una excelente protección. El rociamiento de los mosquiteros con sustancias repelentes aplicables sobre la ropa, reduce aun más el riesgo de picaduras.

En vista de los datos actualmente disponibles en Venezuela sobre resistencia de P. falciparum a la Cloroquina y drogas antimaláricas, se considera inadecuado la iniciación de un tratamiento a base de Cloroquina en pacientes con infección por P. falciparum severa y/o complicada, o que hayan recibido profilaxis previa con Cloroquina. Sin embargo, por tratarse de un tópico de alta complejidad y sujeto a controversia, Es necesario desarrollar un taller de expertos especialmente destinado a buscar un consenso sobre recomendaciones para el manejo más idóneo de las infecciones severas o resistentes por P. falciparum, adaptadas a la realidad de Venezuela. Igualmente, es importante que la SVI auspicie una discusión, en conjunto, con otras instituciones interesadas tales como la OPS, MSAS y Dirección de Malariología, con el fin de intentar unificar criterios al respecto y promover su incorporación en el programa de control de la enfermedad en el país.

Esquemas de dosis profilácticas de compuestos antimaláricos recomendadas en viajeros adultos en Venezuela

* Número limitado de estudios disponibles en la literatura

Dosis pediátricas

Mefloquina

Doxiciclina

(solo en > 8 años) 2 mg/kg, hasta un máximo de 100 mg/d

Cloroquina

5 mg/kg/semana, hasta un máximo de 300 mg

Primaquina